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刘俊峰．继续加强原发性食管运动障碍性疾病和胃食管反流病的诊断与外科治疗研究[J]．中华外科杂志，，58（9）：-．
继续加强原发性食管运动障碍性疾病和胃食管反流病的诊断与外科治疗研究
刘俊峰
｛医院胸外科｝
原发性食管运动障碍性疾病（primaryesophagealmotilitydisorders，PEMD）和胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdiseases，GERD）的诊治研究在我国起步较晚，水平相对滞后。我国胸外科前辈们敏锐地认识到了这个问题，年，由数位胸外科前辈组织发起，中华外科杂志编辑部牵头举办了以促进PEMD和GERD外科诊治研究为目的的"全国食管良性疾病学术研讨会"，到目前为止已经举办了9届；《中华外科杂志》还曾于年第2期刊登食管良性疾病专题，这些工作有力地推动了我国上述两种疾病外科诊治研究的开展，缩短了与国际先进水平的差距。本期刊出的食管良性疾病重点号，希望能够展示近年来我国对PEMD和GERD外科诊治方面认识的进步，以鼓励同道在这一领域继续努力。
一、PEMD的诊治历史与现状
PEMD指病因不明的食管运动障碍性疾病，包括贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、原发性非特异性食管运动障碍等。PEMD诊断的金标准是食管压力测定，而诊断标准的制定无一例外由西方发达国家主导。国外食管测压研究开展较早，年美国学者Code等[1]测量到食管胃结合部存在由食管下括约肌形成的高压带。之后食管测压设备不断改进，从即时食管压力测定到长时间压力测定（Dent-sleeve测压导管），目前已经发展到高分辨食管测压，不仅能诊断PEMD，还能进行精确分型，对选择治疗方法和预测疗效有重要价值；如Ⅲ型贲门失弛缓症气囊扩张治疗效果差，而经腹腔镜Heller肌切开术（laparoscopicHellermyotomy，LHM）和经口内镜下肌切开术（per-oralendoscopicmyotomy，POEM）效果较好。与国外相比，国内PEMD诊治研究起步较晚，年王其彰教授率先成立了食管功能检查室，用自行设计的食管测压仪对国人食管的生理和病理变化进行了系列研究[2]，建立了国人食管测压的正常值[3]，并对PEMD的术前诊断和术后疗效进行评价[4,5,6]。年蒋耀光等[7]应用食管测压技术指导贲门失弛缓症的手术治疗，提高了手术疗效。随后测压设备不断更新换代，目前许多大型医疗中心购置了高分辨食管测压仪器，PEMD的诊断和治疗水平逐渐与国际先进水平接轨。
关于PEMD的治疗，以发病率最高的贲门失弛缓症为例，Heller手术已有多年历史，气囊扩张已有50多年历史。年LHM出现后[8]，以其创伤小、并发症少、疗效持久得到广泛应用，LHM附加Dor抗反流手术成为治疗贲门失弛缓症的标准术式。年日本学者首次报告POEM[9]，较LHM更微创、不破坏食管下括约肌附属结构、体表不留瘢痕，得到广泛应用。随着POEM的不断完善，其在贲门失弛缓症状治疗方面的优势逐渐体现。我国年开始应用LHM+Dor手术治疗贲门失弛缓症，年始有POEM的报道[10]。在贲门失弛缓症外科治疗方面我国并不落后，借助患者数量优势，在手术量方面已经超过国外。年医院团队报告单中心POEM治疗贲门失弛缓症达例[11]，并制定了自己的诊治规范[12]。
咽食管憩室（Zenker憩室）的诊断和治疗已有多年的历史，其发病与环咽肌（食管上括约肌）功能障碍有关，包括环咽肌失弛缓症、松弛不全或松弛延缓、期前收缩等。因此，年Harrison[13]在进行Zenker憩室处理的同时附加环咽肌切开术取得了良好效果，而在此之前的单纯Zenker憩室切除常导致瘘和严重纵隔炎，失败率很高。Zenker憩室切除或悬吊附加环咽肌切开成为治疗Zenker憩室的标准手术。目前Zenker憩室的外科治疗趋势是经内镜的微创手术，对于较大憩室，通过硬质食管镜，用腔镜切割缝合器切开憩室与食管腔的间隔[14]，对于较小憩室，可通过软质食管镜应用电灼或CO2激光等进行环咽肌切开[15]。鉴于环咽肌功能障碍在此病发生中的重要作用，各种经内镜治疗Zenker憩室的方法都对环咽肌进行切断。国内学者也开展了经内镜环咽肌切开治疗Zenker憩室[16]，使该病的治疗与国际水平接轨。
二、GERD的诊治历史与现状
我国GERD的诊断和治疗亦起步较晚。年Johnson和DeMeester[17]就进行了24h食管pH值监测，对GERD进行定性和定量分析，使GERD的诊断和研究有了客观依据，24h食管pH值监测也成为了诊断GERD的金标准。随着监测设备的不断完善，目前已整合了便携式24h食管pH值监测和阻抗监测，在发现胃食管反流的同时还能确定反流物的性质，提高了诊断的准确性和对治疗的指导价值。24h食管pH值监测也可用于肺炎、咽炎、喉炎的鉴别诊断，确定其与胃食管反流的关系。另外，24h食管pH值监测也为评价抗反流手术效果提供了客观依据。我国24h食管pH值监测用于GERD的诊断始于20世纪90年代，目前监测设备与国际同步，保证了GERD诊断水平与国际接轨。
抗反流手术是GERD治疗的"金标准"，裂孔修补+Nissen手术（全周°抗反流手术）是经典术式，Dor手术（前°抗反流手术）和Toupet手术（后°抗反流手术）也有良好效果。国外的随机对照研究结果显示，Nissen手术在控制反流方面与部分抗反流手术相当，但术后吞咽困难发生率高于部分抗反流手术[18]。长期随访结果显示，Toupet手术在控制反流方面优于Dor手术，而吞咽困难的发生率两者相当[19]。因此，目前GERD患者的推荐术式是裂孔修补+Toupet手术[20]。抗反流手术除能很好地控制GERD外，还能控制GERD相关的食管外症状，特别是在控制咽喉反流方面明显优于质子泵抑制剂治疗[21]。BelseyMarkⅣ手术在抗反流手术进入微创时代后其地位和作用似乎有些减弱，但对于一些复杂的食管裂孔疝患者，如抗反流术后复发、有腹部手术史的患者及巨大食管旁疝患者，仍不失为有效的选择[22]。年国外学者首次报告经腹腔镜Nissen手术治疗GERD[23,24]，国内年开始应用此手术[25]。最近数年，我国在GERD治疗方面发展很快，各地纷纷成立了GERD诊治中心，有些学会成立了GERD学组，新的技术方法不断获得应用。
三、存在问题和今后努力方向
尽管我国PEMD与GERD的诊断和外科治疗取得了长足进步，但一些方面仍需加强。首先是发展不平衡。食管测压及24h食管pH值监测设备在大的医疗中心已经应用，医院医院，阻碍了PEMD和GERD的准确诊断和科学治疗。由于食管功能检查开展不普遍，对疾病个体化发病机制了解不够，治疗方法的选择存在很大盲目性，在疗效评价上缺乏客观检查依据，影响了PEMD和GERD的治疗效果。虽然LHM和抗反流手术难度不高，但由于缺乏PEMD和GERD的专业医师和相应手术技术培训，医院无法开展。因此，普及食管功能检查、了解疾病个体化发病机制、以客观检查为依据进行治疗方法的选择和疗效评价是亟待解决的问题，医院医师进行专科培训也是当务之急。第二是对少见的食管运动障碍性疾病如非特异性食管运动障碍、胡桃钳食管、弥漫性痉挛及食管上括约肌功能障碍等疾病缺乏足够重视，相关研究较少。对复杂GERD，如GERD合并短食管等的诊治研究也较少。第三是高水平的临床研究较少。PEMD发病率最高的贲门失弛缓症的治疗仍存在较多问题，如贲门失弛缓症行Heller手术，在解除食管胃交界部梗阻的同时，可破坏抗反流结构，LHM应附加Dor手术还是Toupet手术尚未达成共识；Heller手术时食管和胃壁肌层的切开长度也存在争议；POEM手术后胃食管反流，是否需要附加抗反流手术仍亟待解决。GERD的治疗也存在许多未解之题，如新的手术方法如磁性括约肌增强器等能否取代传统的Nissen、Toupet或Dor手术，裂孔修补是否需要附加人工补片等，都需要高水平的临床研究结果来回答。应该利用我国人口众多，病源充足的特点，开展多中心随机对照研究，不断更新认识，助力患者健康。
参考文献
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[1]CodeCF,FykeFE,SchlegelJF.Thegastroesophagealsphincterinhealthyhumanbeings[J].Gastroenterologia,,86(3):-.DOI:10./.
[2]王其彰，刘文彪，张明道,等.用腔内微型换能器进行食管下括约肌压力的测定[J].河北医学院学报，,7(1):24-26.
[3]王其彰，徐春明，马文海,等.我国健康成年人食管运动的测压研究[J].河北医学院学报,,8(5):-.
[4]王其彰，王福顺，李保庆,等.贲门失弛症的食管压力测定[J].中华外科杂志,,30(7):-.
[5]王其彰，刘俊峰，李保庆,等.非特异性食管运动障碍：原因不明的食管测压异常[J].中华外科杂志,,40(5):-.
[6]LiuJF,ZhangJ,TianZQ,etal.Long-termout
