运动员心电图判定标准 [复制链接]

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运动员猝死虽然发生率低，但后果严重。大多数增加猝死发病风险的疾病，如心肌病和原发性心电疾病，在12导联ECG上都有异常表现，然而，运动员因长期高强度、规律性训练产生良性生理性适应，也可出现ECG的改变，这些良性改变极易与病理改变相混淆，因此无论用于诊断或筛查运动员潜在心脏疾患，需要运动员医生在运动员ECG解读方面具有知识和能力。

自年美国心脏病协会(AmericanHeartAssociation，AHA)和欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)年分别就运动员心血管疾病筛查发表共识声明以来，运动员ECG标准已飞速发展。

年3月，ESC公布新的专家共识，将运动员心电图改变分为“训练相关”与“非训练相关”两大类型。笔者参照最新运动员心电图诊断标准并依据国内外其他共识声明进行综述，方便临床医生明确运动员ECG的判定标准和相关解读专业知识。

1正常ECG

大运动量的耐力训练会引起心脏结构和自主神经重构，进而出现ECG的变化，是运动员常见的适应性改变，并不代表其患有心血管疾病。

1．1心室肥大

运动员ECG经常达到诊断心室肥厚的电压标准，左室肥厚更为常见，表现为壁厚度和心腔体积的增大，多数属训练相关性生理重构。

当运动员ECG仅表现为单纯的QＲS波电压升高时，无需评估心血管病风险。一旦伴随T波倒置、ST段压低和病理性Q波时，则需要进一步评估。

1．2不完全性右束支传导阻滞(ＲBBB)

运动员不完全ＲBBB发生率为35%～50%。研究表明运动员轻度右室阻滞可能由于右室心肌肥大，心室扩张造成的传导延迟。因此，不完全性ＲBBB是心脏生理性适应的表现，在没有其它临床症状和ECG异常时，不需二次评估。

1．3早期复极

早期复极的特点为QＲS波群终点与ST段连接处的J点抬高1mm以上，ST段凹面向上抬高，ST段和T波升支融合，Ｒ波降支有切迹或粗钝。早期复极可发生于正常人，在运动员中更为常见，45%的白人运动员和63%～91%的黑人运动员存在早期复级。目前研究显示若出现孤立性早期复极而不伴随其它临床症状，多为特发的、良性的ECG改变。

1．4窦性心律失常

窦性心动过缓是运动员最常见的心律失常，表现为安静时的心率＜60次/分。正常窦性心律由交感神经和副交感神经系统的相互平衡决定，运动员静息状态下的窦性心动过缓十分普遍，是迷走神经紧张和心房结构性重塑所致。因此，高强度训练的运动员在未出现疲乏、眩晕或晕厥等症状时心率＞30次/分是正常表现。

1．5房性异位心律

房性异位心律时，P波与正常窦性心律P波不同，在心率≤次/分时尤为显著。房性异位P波在下壁导联极易分辨，也可能出现两种以上不同形态的P波，称为心房游走节律。安静时运动员房性异位心律发生率为8%，多与迷走神经紧张性增加有关，运动时心率加快，可恢复窦性心律。

1．6房室传导阻滞

Ⅰ度房室传导阻滞在运动员中发生率为7．5%，反映了运动员的房室结传导延迟，多属生理现象，为身体训练引起迷走神经张力增强的表现，常见于长期从事耐力性项目的运动员，心率加快、过度通气、运动时可使之消失。运动员Ⅱ度阻滞多为莫式Ⅰ型即文氏现象，即P-Ｒ间期逐渐延长至下一个QＲS波脱落，在运动时可恢复1∶1传导。

1．7青少年运动员

ECG心前区T波倒置(TWI)和除V2导联的双向T波较常出现于16岁以下青少年运动员，在年龄小于12岁的白人运动员中发生率为10%～15%，14～15岁运动员发生率为2．5%，而大于16岁的运动员发生率仅为0．1%。目前证据显示，青少年运动员(小于16岁)ECG中V1～V3导联出现TWI时，在无临床症状、阳性家族史、体征及其他ECG异常时，不需要进一步评估心血管风险。

2运动员临界性ECG

最近研究表明，一些曾归类于异常ECG表现可能为正常变异ECG或心脏生理性重塑所致，并不能作为评估心脏病理性改变的依据。这些ECG表现包括电轴偏移、心房扩大的电压标准和完全性ＲBBB。

运动员心脏的特征主要表现在形态和机能两个方面，其中，运动性心脏肥大是运动员心脏主要形态改变，可发生在左、右房/心室，但以左房肥大为主。其肥大程度在一定范围内与运动强度和运动持续时间呈正相关。

新近研究表明，运动员ECG呈孤立性电轴右偏或右房肥大属生理性范畴，为良性变异。而当出现电轴左偏或左房肥大时，除生理性重塑，还可能有潜在心脏疾患，需进一步评估是否存在潜在心脏疾患。完全性ＲBBB在运动员中发生率仅为0．5%～2．5%，标准规定运动员ＲBBB时QＲS波时限＜ms为正常ECG。

研究发现运动训练造成心脏结构和电活动的改变，使右室扩张，QＲS波延长，致运动员ECG出现ＲBBB。综上所述，当出现单纯额面电轴偏差、心房/室肥大，不伴随临床症状、阳性家族史时，不需进一步研究。相反，当出现两种以上上述ECG异常表现或有症状、阳性家族史时，需行二次评估。

3运动员异常ECG

ECG可以发现运动员心脏的病理性改变有TWI，病理性Q波，左束支传导阻滞(LBBB)。预激综合征、长QT综合征(LQTS)和Brugada综合征(BrS)等特征性异常ECG若在运动员中诊断，应结合临床症状、家族史，进行二次评估。

3．1TWI

T波构成ECG心动周期的最终波形，代表心室复极。

研究表明，异常TWI与多种结构性心脏病有关，包括肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomypathy，HCM)、致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，AＲVC)、扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)。

①外侧和下侧壁TWI/p>

越来越多的证据显示运动员下侧壁TWI与心肌病的发生有关。V5～V6导联、Ⅰ导联和aVL导联出现TWI时被认为是异常，需行二次评估。

超声心动图检测心功能具有一定局限性，尤其是在外侧导联下TWI＞0．2mV和ST段压低的ECG，而心脏核磁共振成像(MＲI)则为异常ECG提供了良好评估，其中钆剂延迟增强是心肌纤维化的非特异性标记。

当疑似HCM而MＲI对比增强阴性时，运动ECG发生室性心动过速可以提供进一步诊断，并有助于进行危险分层。一旦运动员出现下侧壁TWI，即使二次评估正常，也需要定期进行心脏成像检查随访，检测心肌病的发展。

②前侧TWI/p>

大多数年龄≥16岁的运动员，除V2导联出现TWI，若伴J点抬高，ST段抬高或双相T波，提示为正常运动员心脏。相反，若上述伴随症状消失，或出现ST段压低，则可能存在AＲVC。

此外，前壁出现TWI情况下，提示AＲVC的其它ECG表现包括肢体导联低电压、延长S波升支、左束支阻滞(LBBB)形态的室性异位心律和epsilon波。诊断AＲVC的检查包括超声心动图，心脏MＲI，动态ECG、运动试验ECG和信号平均ECG。

③下壁TWI/p>

Ⅱ，Ⅲ和aVF导联出现TWI的意义尚不清楚，在无其它异常ECG和临床特征，单纯TWI虽不是心肌病的预测因子，但也不属于生理性结构重塑，因此需要进一步研究，每年复查超声心动图或心脏MＲI，评估是否存在心肌病。

3．2ST段压低

新近研究表明60%～70%的HCM患者出现ST段压低，在ECG中发现两个以上导联出现ST段压低超过0.5mm，往往提示心肌病，需要仔细评估，应进一步行超声心动图检查或心脏MＲI。

3．3病理性Q波

病理性Q波定义为除Ⅲ导联和aVＲ导联外的两个以上导联振幅＞3mm、时限＞ms。如出现病理性Q波合并其它ECG异常，如ST段压低和TWI，或者存在可疑的临床症状，应考虑采用心脏MＲI进行额外评估。

3．4完全性LBBB

完全性LBBB较少见于运动员，但在心肌病和缺血性心脏病患者中很常见。新标准中定义，QＲS波时间延长≥0.12s;V5、V6导联呈宽大、顶端粗钝的Ｒ波，V1导联呈宽大而深的rS或QS波;Ⅰ导联、V5～V6导联常无Q波，ST段与T波方向常与QＲS波方向相反。一旦运动员出现完全性LBBB，均需彻底评估，包括超声心动图和心脏MＲI。

3．5非特异性心室内传导阻滞和Epsilon波

新标准认为运动员出现非特异性心室内传导阻滞≥ms，无论QＲS波形态，都需进一步评估。无症状孤立性患者，若延迟＜ms，除伴有其他ECG异常表现或有症状、阳性家族史时，无需二次评估。

Epsilon波是紧跟QＲS波的一种低幅棘波或震荡波，在V1～V3导联最为清楚，是AＲVC的特征性ECG表现。当运动员ECG出现Epsilon波，尤其伴右胸导联TWI或S波升支延迟时，应进行运动试验、24h动态ECG以及影像学检查，评估潜在的病理性原因。

3．6预激综合征(WPW)

预激是一种房室传导的异常现象，发生率约为0．6%，可长期存在，也可间歇出现。当运动员存在阳性病史时，应进行运动试验、24h动态ECG、药物试验等检查，有助于评价心律失常风险。当明确诊断WPW后，应进行电生理检查诱发房室折返性心动过速，阳性可行射频消融治疗。还应行超声心动图检查以排除伴发的其他结构性心脏病，如Ebstain畸形、肥厚型心肌病、糖原累积性心肌病等。

3．7LQTS

运动员由于静息心率偏慢，QT间期偏长，因此采用校正QT间期(QTc)评估。QTc＞ms(男性)、QTc＞ms(女性)时，应首先评估引起QT间期延长的原因，判断是否为电解质失衡或药物所致，也可通过超声心动图排除继发于结构性心脏病的延迟复极。QTc＞ms时，强烈提示LQTS，排除可逆性原因后，可用Holter记录24hQT间期、ST段和T波的变化以及室性心动过速，同时查询家族史以及进行基因分析，获得更加准确的诊断结果，即使无症状无家族史，也应每年复查ECG。

3．8短QT

综合征(SQTS)SQTS是近年来才引起人们