综述脑小血管病的发病机制表现及诊治要点 [复制链接]

脑小血管病是大脑穿支小动脉、毛细血管或静脉的疾病，可存在多种病变。模范的脑小血管病是脑白质高记号、血管腔隙张大、微出血、表面铁堆积、血管方圆空隙和微弱窒塞。脑小血管病临床体现百般，可无病症，也可体现为认知阻滞、激情阻滞、步履阻滞等等。深入知道其病发机制将为医治供给理论根本。本综述中心商议分发性（即非家属性）脑小血管病的病发机制和干扰办法。

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脑小血管病的病理学协商显示小动脉存在反常病变，如动脉强硬、脂质透亮变性或纤维卵白样坏死。脑小血管病也存在多种危险成分，独特是高血压。但本质上，脑小血管病中的血管病变独特繁杂。要更好地知道脑小血管病的病发机制，知道毛细血管内皮细胞和周细胞怎样与星形胶质细胞、少突胶质细胞和小胶质细胞彼此效用尤其关键，由于它们配合构成神经-胶质细胞-血管单位。

从细胞水准讲，血管内皮与基底膜、周细胞和星形胶质细胞足突一同构成血脑障蔽（图1）。血管内皮还可影响大脑氧供、代谢物转运和间质液体均衡，个中大部份依赖于内皮细胞、周细胞、星形胶质细胞和少突胶质细胞之间的彼此效用。少突胶质细胞构成髓鞘，其加快轴突记号传导、高度互连并经过供给能量支撑轴突构成。少突胶质细胞来自少突胶质细胞前体细胞，可在受伤时经过前体细胞的老练革新而来。

协商显示功用均衡的内皮细胞除了致使微血管功用阻滞直接损伤髓鞘外，还会阻塞髓鞘构成和修理。星形胶质细胞是神经元与毛细血管连结的桥梁。在神经元步履时，星形胶质细胞向内皮细胞发出记号以增进部分血流并保证能量供给（图1）。星形胶质细胞末了有非常的水通道卵白，称为水通道卵白-4，其有助于保持神经元功用所需的间质处境。在损伤地区，如白质记号反常地区，水通道卵白-4大概会从头定位到星形胶质细胞足突的外侧进而致使功用反常。

从布局层面讲，血脑障蔽的功用阻滞大概会致使几种不良终局：血液、卵白质和其余血浆成份渗漏到血管方圆布局进而引发间质水肿，使小动脉壁增厚和变硬，进一步侵害血管增长、氧气和养分物资的运送。柔和的血脑障蔽功用阻滞也看来于平常朽迈人群，而遗传成分大概会加快这类功用阻滞。

比方，在脑血管内皮细胞和周细胞中表白的基因，如Foxf2，与分发性脑小血管性卒中庸白质高记号关联。Notch3XRC转基因的小鼠CADASIL模子，是最罕见的家属性脑小血管病，显示出关键的血脑障蔽成份（周细胞、星形细胞足突和细胞外基质）的变动。血脑障蔽功用阻滞跟着白质高记号病灶的增进而增进。脑小血管患者纵然白质看起来平常，但仍有血脑障蔽渗漏，越接近白质病变处越显然。与血脑障蔽功用阻滞一致，跟着白质高记号病灶的增进，白质高记号处和平常外貌部位间质液体含量均增进，白质高记号处含量至多，其次是外貌平常的白质处，最佳的是远端。

受损的脑血流是内皮功用阻滞的另一体现，但脑血流与脑小血管病灶之间的关联很繁杂。有三项协商显示白质高记号负荷猜测脑血流量降落，而平常外貌白质区血流量在随访后产生反常。全脑或布局静息脑血流在肯定病变关联灌输方面供给的价格有限，由于静息脑血流量在每分钟之间和大脑地区之间变动很大。

别的，静息脑血流淘汰大概反响出布局活性降落，而非脑血流量的淘汰致使布局损伤。在脑小血管病的动物模子中可视察到毛细血管血流和氧气运送之间的不般配，称为毛细血管传递工夫异质性，而且大概产生在白质高记号中及其方圆。脑血流异质性增进的机制大概反响出不能准确带领血流流向真实须要的部位，但机制仍有待肯定。

但今朝协商显示静息脑血流量不是氧气吸收或布局供/需般配的优良目标，更好的目标是脑血管反响性。但评价皮质下布局的脑血管反响性较难，是以协商数据较少。对社区暮年人群（≥65岁）的横断面协商显示，存在白质高记号病灶的人群和柔和卒中的人群，其脑血管反响性降落与年事、高血压、腔隙性与非腔隙性卒中以及白质高记号病灶关联。深部灰质和白质的脑血管反响性跟着压缩压、脉压和颅内血管脉动指数的增进而降落，但脑血管反响性升高与静息脑血流量无关。小卒中患者白质高记号病灶越多，脑白质血管反响性越低，颅内血管脉动指数越高，自力于年事或血压，讲明脑血管反响性受损和高颅内血管脉动指数大概与白质高记号构成更关联。但是，不同内皮功用阻滞（血脑障蔽功用阻滞、脑血管反响性、颅内脉动指数和脑血流）之间的关联以及它们产生的按序依然未知。

投入大脑间质的液体和化合物以及构成的废料有用解除才华保持平常的大脑功用。首要的引流管道是缭绕脑微血管的血管方圆空偶尔血管旁空隙（图1），构成类淋巴系统的一部份。在动物的协商显示来自基底池和大脑凸面的脑脊液投入动脉方圆的血管空隙清洗间质布局。在人类中，血管方圆空隙在T2加权和T1加权MRI上体现为与穿支血管平行的线样或圆形脑脊液记号样组织。但今朝血管方圆空隙尚未被视为脑小血管病的符号物。但血管方圆空隙跟着白质高记号病灶、微出血和脑淀粉样血管病、卒中的增进而更显然，其可猜测白质高记号病变的转机、与血脑障蔽功用阻滞和颅内/外血管脉动指数（僵直）的增进关联。这些发觉讲明血管方圆空隙是血管功用阻滞病理流程的首要标识物，且可致使脑损伤，是以在他日的协商中不该忽略。

在动物协商中，血管方圆CSF活动依赖于平常的弹性小动脉搏动，倘若小动眽眽动指数增进则变得更慢且不准则，比方血压抬高，致使血管方圆空间的液体阻滞和间质清洗受损。是以，MRI上看来的血管周空隙大概是血管方圆液体活动功用均衡的标识，因此也是间质清洗受损的标识。血管方圆液体活动功用均衡大概会侵害间质液引流，并阻塞布局中代谢物（包含β-淀粉样卵白和其余卵白质）的解除。间质液的增进也会增进氧气和养分物资散布来到神经元的间隔，进而加剧布局损伤。

纵然人类内皮功用阻滞产生确实切按序列尚不理解，但血脑障蔽功用阻滞大概会增进间质液体、增进小动脉壁和布局的损伤。小动脉壁增厚和僵直会增进脉动指数，束缚血管舒张，并侵害平常的血管方圆液体清洗和废料解除。这些效应配合淘汰了氧气和养分供给（图1），但这个料想须要进一步的协商来证明。

图1血管-胶质细胞-神经单位的关键构成成份和脑小血管病发病机制的大概切入点

脑小血管病的病灶被以为是永远性损伤。白质高记号代表脱髓鞘、轴突丢失和神经胶质增生；腔隙是空腔取代被毁坏的布局；微出血是停止的出血。但两项纵向临床协商讲明，脑小血管病的病灶能够淘汰或消散以及成长。RUNDMC协商对社区暮年住户停止了协商，效果显示在空隙5.4年的随访中，白质高记号病灶的减罕见于26人（9.4％）；在空隙9年的随访中，腔隙的消散见于10人（2.6％），微出血消散见于15人（5.7％）。而两项协商发觉白质高记号转机与年事和基线白质高记号病灶体积正关联。MSS-2发觉白质高记号病灶的淘汰与较好的血压把持关联，而RUNDMC协商未发觉与病变淘汰关联的成分。在MSS-2中，白质高记号病灶淘汰与脑容积和含水量轻度淘汰关联，也与卒中复发淘汰关联。脑小血管病病灶可经过增长到临近布局而转机。MRI的纵向空间映照显示新的白质高记号构成浅层-皮质下窒塞（帽）和在白质高记号近端边际构成新的腔隙。

别的，定量MRI办法如散布张量成像、T1映照或动态坚固MRI，显示白质高记号方圆平常外貌的白质区会浮现反常布局、腔隙张大和和脑血流量淘汰的环境（图2），是以可将病灶方圆地区辨别为脆弱布局。这个病变地区向外蔓延，具备响应的散布张量成像梯度和绝对T1值，跟着距白质高记号病灶边际间隔增进变得平常。纵向散布张量成像协商显示，跟着工夫的推移病灶方圆布局完全性会慢慢丢失，从来平常外貌的白质会变为高记号。脑小血管病协商对MRI看来病变的